保險怎麼買？

有些媽媽剖腹產可申請保險理賠，但有些媽媽剖腹產卻無法申請理賠?為什麼呢?

理不理賠?要符合這兩點

一、是否自願 --- “非自願性”且屬”醫療必要行為”才理賠

簡單來說，理賠與否看是否是醫療上的必要行為，也就是自願的還是非自願的?

自願性的：像是我跟醫生約好挑個黃道吉日去剖腹、我怕痛所以想直接剖腹，這種就不理賠。

非自願性的：像是產程太慢吃全餐、寶寶頭太大、胎位不正、或是媽媽寶寶有狀況等”醫生判定必須開刀”的情況，這種才符合保險理賠的標準。

非自願性剖腹的定義如下：

1.產程遲滯

2.胎兒窘迫，符合下列情形之一者

3.胎頭骨盆不對稱，符合下列情形之一者

4.胎位不正

5.多胞胎

6.子宮頸未全開而有臍帶脫落時

7.有過兩次（含）以上的死產（懷孕24周以上，胎兒體重 560公克以上）

8.有分娩相關疾病

以上詳細定義請詳：

二、保險生效時間點 --- 懷孕前買的才理賠

如果你的醫療險是在懷孕前就買了，遇到非自願剖腹產是可以申請理賠的。

這邊要說的更精確一些：若是你的醫療險有疾病等待期３０天，你買醫療險在懷孕３０天前生效者，就符合剖腹產理賠的標準。

但是如果你的醫療險是懷孕後才買的，懷孕當胎的非自願剖腹產是不理賠的。

另外有一種狀況，如果第一胎是剖腹產，保險是第一胎生產後才買的，則保險公司可主張第二胎剖腹產跟前胎有關而不理賠，這源自於保險上是繼往症不賠。

申請理賠要準備什麼?

若為日額醫療險，須準備醫生診斷書，若為產程遲滯造成的則提供產程記錄；

若為實支實付醫療險，除了醫生診斷書、以及相關記錄(ex: 產程記錄)，還需準備收據(根據保單內容準備正本或副本收據)以及費用明細表。

我的實支實付會全額理賠嗎?

實支實付醫療險理賠的項目主要為病房、手術、雜費等費用。病房費用的理賠以保單的病房單日限額為主；

手術費用會理賠自費的項目，若是健保已經給付的就不再理賠。

其餘像是麻醉費用、藥物費用還有大家常聽到的無痛分娩麻醉藥物會在雜費限額中理賠。

其中比較有爭議的是剖腹產後會用到的除疤凝膠，目前實務上保險公司多以除疤凝膠屬＂美容＂行為而非必要治療行為所需藥物而拒賠。因醫生多會開５～６條半年份的凝膠供產婦使用，在申請理賠的經驗上，有遇到保險公司全不賠的，也有賠１～２條的費用，這一段如果藥物若在診斷書上有註明＂醫生建議使用＂，對於爭取理賠會相對有利。

以上為剖腹產理賠的相關注意事項。

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